Wonosobo,
__________________________
Hal: Permohonan Izin Kepada
Yth
Dispensasi kawin Bapak Ketua
Pengadilan Agama Wonosobo
Di
Wonosobo
Assalaamualaykum
Wr Wb.
Dengan
hormat,
Nama :
________________________
Tempat
Tanggal Lahir :
________________________
Jenis
Identitas :
________________________
Nomor
Identitas :
________________________
Nomor
Telepon :
________________________
Alamat
E-mail :
________________________
Alamat :
________________________
Jenis
Kelamin :
________________________
Agama :
________________________
Warga
Negara :
________________________
Pekerjaan :
________________________
Berkebutuhan
Khusus :
________________________
Status
Kawin :
________________________
Pendidikan :
________________________
Golongan
Darah :
________________________
Yang
selanjutnya disebut Pemohon I
Nama :
________________________
Tempat
Tanggal Lahir :
________________________
Jenis
Identitas :
________________________
Nomor
Identitas :
________________________
Nomor
Telepon :
________________________
Alamat
E-mail :
________________________
Alamat :
________________________
Jenis
Kelamin :
________________________
Agama :
________________________
Warga
Negara :
________________________
Pekerjaan :
________________________
Berkebutuhan
Khusus :
________________________
Status
Kawin :
________________________
Pendidikan :
________________________
Golongan
Darah :
________________________
Yang
selanjutnya disebut Pemohon II.
Perkenankanlah
Pemohon mengajukan Permohonan Dispensasi untuk menikahkan anak Pemohon I dan
Pemohon II yang masih berumur ___ tahun dengan alasan/dalil-dalil sebagai
berikut:
1.
Bahwa
pada tanggal ___ Pemohon I telah melangsungkan pernikahan dengan Pemohon II
berdasarkan Kutipan Akta Nikah Nomor: ______________ yang telah dicatat oleh
Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan ___________________
Kabupaten ___________ tertanggal __________________.
2.
Bahwa
setelah pernikahan tersebut Pemohon I dengan Pemohon II bertempat tinggal di
________ hingga sekarang, dalam pernikahan tersebut Pemohon I dengan Pemohon II
sudah dikaruniai ____ anak yang bernama:
a.
____________________
tanggal lahir _____________
b.
____________________
tanggal lahir _____________
c.
____________________
tanggal lahir _____________
d.
____________________
tanggal lahir _____________
3.
Bahwa
anak Pemohon I dan Pemohon II:
Nama : __________________
Tempat Tanggal Lahir : __________________
Jenis Identitas :
__________________
Nomor Identitas :
__________________
Nomor Telepon :
__________________
Alamat E-mail :
__________________
Alamat : __________________
Jenis Kelamin :
__________________
Agama :
__________________
Warga Negara : __________________
Pekerjaan :
__________________
Berkebutuhan Khusus : __________________
Status Kawin : __________________
Pendidikan :
__________________
Golongan Darah :
__________________
Akan
menikah dengan:
Nama : ___________________
Tempat Tanggal Lahir : __________________
Jenis Identitas :
__________________
Nomor Identitas :
__________________
Nomor Telepon :
__________________
Alamat E-mail :
__________________
Alamat : __________________
Jenis Kelamin :
__________________
Agama :
__________________
Warga Negara : __________________
Pekerjaan :
__________________
Berkebutuhan Khusus : __________________
Status Kawin : __________________
Pendidikan :
__________________
Golongan Darah :
__________________
Yang
akan dilaksanakan dan dicatatkan di hadapan Pegawai Pencatat Nikah Kantor
Urusan Agama Kecamatan ______________________________;
4.
Bahwa
syarat-syarat untuk melaksanakan pernikahan tersebut baik menurut ketentuan
hukum Islam maupun peraturan perundang-undangan yang berlakku telah terpenuhi
kecuali syarat usia bagi anak Pemohon belum mencapai umur 19 tahun, namun
pernikahan tersebut sangat mendesak untuk tetap dilangsungkan karena hubungan
keduanya sedemikian eratnya;
5.
Bahwa
antara anak Pemohon I dan Pemohon II dengan calon mempelai wanita tersebut
tidak ada larangan untuk melakukan pernikahan;
6.
Bahwa
anak Pemohon I dan Pemohon II berstatus ___________________, dan telah akil
baligh serta sudah siap untuk menjadi seorang suami atau kepala keluarga serta
telah bekerja sebagai __________________, dengan penghasilan tetap setiap bulan
Rp ___________________ ( _____ rupiah), begitupun calon mempelai wanita yang
berstatus _________________ dan sudah siap pula menjadi seoran isteri atau Ibu
Rumah Tangga:
7.
Bahwa
keluarga Pemohon I dan Pemohon II serta orang tua calon mempelai wanita telah
merestui rencana pernikahan tersebut dan tidak ada pihak ketiga lainnya yang
keberatan atas berlangsungnya pernikahan tersebut;
8.
Bahwa
Pemohon I dan Pemohon II sanggup membayar seluruh biaya yang timbul dalam
perkara ini.
Berdasarkan
hal-hal tersebut di atas, Pemohon I dan Pemohon II mohon agar Ketua Pengadilan
Agama Wonosobo segera memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya
menjatuhkan penetapan yang amarnya berbunyi sebagai berikut:
1.
Mengabulkan
permohonan Pemohon I dan Pemohon II;
2.
Memberi
Dispensasi Kawin kepada anak Pemohon I dan Pemohon II yang bernama ___________
umur ________ tahun untuk menikah dengan ___________;
3.
Membebankan
biaya perkara kepada Pemohon I dan Pemohon II.
Apabila
Pengadilan berpendapat lain mohon keadilan yang seadil-adilnya.
Demikian,
atas terkabulnya permohonan ini Pemohon I dan Pemohon II menyampaikan
terima kasih.
Wassalaamualaykum
Wr Wb.
Hormat kami,
Pemohon
II Pemohon I
________________ __________________
Tidak ada komentar:
Posting Komentar